Ce pot face acum sa fiu gata pentru tratament?

A patra cea mai frecvent pusa intrebare, de obicei dupa intrebarile daca va exista un remediu, cand va fi disponibil si daca va fi aplicabil si leziunilor medulare cronice, este ce pot face oamenii sa se pregateasca pentru un tratament? In mod evident, prima prioritate ar fi ingrijirea corpului, prevenirea atrofierii muschilor si oaselor si al altor modificari care ar putea impiedica reabilitarea functiei.

Atunci cand muschii nu sunt utilizati se instaleaza atrofia. Insa o astfel de atrofiere este reversibila. In mod natural spasticitatea previne atrofierea si prin urmare aceasta nu ar trebuie sa fie suprimata prin medicatie. Statul in picioare va preveni atrofierea muschilor extensori care lupta impotriva gravitatiei si va exersa reflexele de echilibrare. Stimularea muschilor pentru anumite functii, precum mersul si statul in picioare poate duce la modelarea si formarea masei musculare.

Si oasele pot deveni flagile atunci cand nu sunt utilizate. Pana nu demult, nicio terapie nu s-a dovedit eficienta in a inversa efectele pierderii masei osoase dupa aparitia leziunilor medulare. Studii recente sugereaza ca alendronatul bisfosfonat (Fosamax) reda densitatea minerala a oaselor, dar nu este clar daca creste nivelul de rezistenta al osului si daca reduce riscul de fractura. Prin urmare, ar fi rezonabil ca ambele sa fie practicate, adica sprijinirea in picioare si alendronatul.

Dar antrenamentul locomotor? Multe studii sugereaza ca exercitiile de alergare pe banda cu sustinerea greutatii proprii, poate reabilita mersul neasistat, chiar si dupa leziuni grave incomplete la nivelul maduvei spinarii. Totusi, studiile recente arata ca mersul deasupra planului poate avea rezultate similare la pacientii cu leziuni medulare incomplete.

Si ce ar trebui sa facem cu creierul? Peste jumatate din creier este dedicat primirii de informatii de la si transmiterea catre maduva spinarii. Neutilizarea neuronilor poate duce la atrofiere sau la crearea de noi conexiuni intre creier si maduva spinarii. Aceste conexiuni sunt responsabile pentru recuperare, spasticitate, spasme si durere neuropata. Exercitiile, antrenamentul, stimularea electrica si terapiile farmacologice pot afecta reorganizarea neuronala si functia locomotorie.

In sectiunile urmatoare, voi discuta cateva abordari practice de inversare a atrofiei musculare si osoase, cateva terapii chirurgicale de evitat, efectele antrenamentului locomotor si stimularea maduvei spinarii, rolul reorganizarii SNC (sistemului nervos central) si importanta pe care o are educatia. Scopul este acela de a pune la dispozitia oamenilor un cadru de lucru, pentru ca acestia sa stie cum sa isi pregateasca corpurile si sistemul nervos central, pentru recuperare in urma unei leziuni medulare.

Inversarea efectelor cauzate de atrofia musculara

Imobilizarea duce la atrofie musculara. Un picior imobilizat va suferi o pierdere masurabila a masei musculare si a calciului din oase. Leziunile la nivelul maduvei spinarii cauzeaza pierderi ale masei musculare si osoase in partile corpului stimulate de maduva spinarii aflata sub nivelul leziunii. Atrofia musculara a fost recunoscuta in cele mai timpurii descrieri ale leziunilor medulare. Atrofia este insemnata in cazul pacientilor cu paraplegie flasca ca rezultat al leziunilor medulare la nivel toracic sau lombar. Studiile pe sobolani au aratat modificari semnificative la musculatura in 3, 7 si 30 de zile de la instalarea leziunii, modificari similare cu cele aparute dupa denervare. Scelsi & CO au efectuat biopsii musculare la 22 de pacienti paraplegici si au gasit semne similare de degenerare musculara.

In mod natural, spasticitatea previne atrofia muschilor. De fapt, ma intreb daca nu cumva spasticitatea nu s-a dezvoltat ca un mecanism de prevenire a atrofiei. In 1988, Robinson & CO au aratat ca pacientii cu un grad mai ridicat de spasticitate, au raspuns mult mai bine la stimularea musculara, iar picioarele acestora erau mult mai puternice. Desi spasmele extensorilor pot interfera cu transferurile, iar spasmele flexorilor pe timpul noptii pot interfera cu somnul, aceste activitati sunt o forma de exercitii libere si prin urmare spasticitatea nu ar trebui suprimata completa cu medicamentatie. Doze ridicate de medicamente antispastice precum baclofen, administrate oral sau intratecal, vor reduce spasticitatea si o vor transforma in flascitate.

Statul in picioare previne atrofierea muschilor de la picioare. Statul in picioare este un reflex, iar echilibrarea implica mai multe reflexe. Atunci cand o persoana sta in picioare, presiunea exercitata pe talpile picioarelor activeaza muschii extensori. Din multimea de abordari in remodelarea muschilor, statul in picioare este cea mai putin costisitoare si are beneficii importante documentate asupra sanatatii, inclusiv eliberarea presiunii de pe piele, reducerea constipatiei, functionare imbunatatita a vezicii urinare, si o mai buna abilitate de indreptare a picioarelor. Presiunea consumatorilor in directia dispozitivelor de sustinere au dus la fabricarea de diferite scaune cu rotile si multe alte tipuri de astfel de dispozitive care asigura statul in picioare. Oamenii ar trebui sa utilizeze astfel de dispozitive pentru a sedea in picioare cateva ore pe zi daca acest lucru este posibil.

Stimularea electrica functionala (FES) poate inversa atrofia musculara. Sunt disponibile foarte multe dispozitive, inclusiv cele create pentru a cladi musculatura prin stat in picioare si mers, noi tipuri de orteze si neuroproteze, dar si benzi pentru antrenarea pasirii. Stimularea electrica functionala a zonelor inervate va inversa efectele atrofiei. Stimularea electrica functionala a extremitatilor inferioare (FES) pentru pedalarea unei biciclete impotriva unei rezistente variabile nu numai ca creste rezistenta musculara, viteza si puterea, dar imbunatateste metabolismul aerobic si rezistenta in general. Practicarea de FES la partea superioara a membrelor poate reface musculatura superioara a membrului. De asemenea, procedura FES poate fi utilizata pentru a asista pasii si va suprima spasticitatea si va reduce cantitatea de medicatie antispastica.

Stimularea la intensitate ridicata este necesara pentru a inversa atrofia muschilor denervati. FES-ul practica la suprafata stimuleaza nervii care intra si activeaza musculatura mai adanca. In cazul muschilor denervati, FES nu poate stimula nervii pentru a activa muschii mai adanci si prin urmare este ineficienta. Sunt necesari curenti foarte ridicati pentru a penetra si activa musculatura adanca. Insa, se va acorda atentie in utilizarea electrozilor mari pentru a asigura raspandirea curentilor pe o suprafata mai mare de piele. O astfel de stimulare poate reabilita chiar si musculatura denervata.

Inversarea osteoporozei

Pierderea masei osoase are loc dupa o leziune medulara. Pierderea cea mai mare are loc la extremitatile inferioare. Biering-Sorenson & CO au studiat 6 barbati si 2 femei cu leziuni medulare "complete" timp de 53 de luni, comparand oasele din partea superioara si inferioara a extremitatilor. Au observat ca anumite zone au suferit pierderi rapide, dar altele precum maduva si osul femural au continuat sa se degenereze incet timp de 4 ani dupa aparitia leziunii. Frotzler & CO au utilizat CT cantitativ pentru a masura pierderea masei osoase si au descoperit ca aceasta a atins punctul de oprire in 15 luni. Pierderea masei osoase nu parea sa fie cauzata de nivelurile hormonale.

Solicitarea mecanica si activitatea musculara indusa prin FEC, reduce dar nu previne pierderea masei osoase. Dudley-Javorski & CO au descris experienta lor cu un pacient care a avut aproape 8000 de contractii lunare ale muschiului soleus, prin stimulare electrica si asta la un singur picior. Rezultatul a fost cresterea semnificativa a torsiunii muschiului soleus si a indicelui de oboseala pe partea stimulata in comparatie cu partea nestimulata. Densitatea masei osoase a piciorului neantrenat a scazut cu 14% pe durata primului an, insa in cazul piciorului antrenat acesta a scazut cu numai 7%. Shields & CO au demonstrat cu anticipatie ca FES imbunatateste considerabil densitatea masei osoase a unui picior, in comparatie cu celalalt picior care nu a fost supus antrenamentului. Altii nu au observat nici un efect al practicarii FES asupra BMD.

Alendronatul bisfosfonat - Fosamax previne pierderea masei osoase la pacientii cu leziuni medulare acute. La pacientii in varsta de 31 de ani si de acelasi gen, care au fost tratati aleatoriu cu medicamentul sau placebo, pacientii tratati au avut o medie de 5.3% din masa osoasa a intregului corp si o diferenta de 17.6% in densitatea mesei osoase la nivelul soldului, confirmand astfel un studiu brazilian conform caruia medicamentul creste nivelul calciului in oase. Sniger & Garshick au raportat de asemenea ca alendronatul creste densitatea osoasa la oamenii care sufera e leziuni medulare cronice. Inca din 1999, Lyles si Harris & CO recomandau deja alendronatul pentru fracturile vertebrale prin compresie la femeile in varsta. Alendronatul previne hipercalciuria dupa aparitia leziunii medulare.

Pierderea masei osoase creste aparitiilor de fracturi la nivelul extremitatilor inferioare, iar instabilitatea soldurilor este comuna la pacientii cu leziuni medulare. Doar cresterea densitatii masei osoase nu creste rezistenta, iar oasele pot deveni mai fragile. Dionyssoiotis & CO au studiat rezistenta tibiei la 50 de pacienti cu leziuni medulare acute si cronice, comparand pe cei cu leziuni la nivelurile T4-7 si T8-12. Rezistenta oaselor a inceput sa scada semnificativ in timp la pacientii cu leziuni in partea inferioara a toracelui, spre deosebire de cei cu leziuni in partea superioara a toracelui. Autorii au sugerat ca factori de tip neurogenic ar putea fi implicati in pierderea masei osoase. Maimoun & CO au concluzionat, ca factorii neurologici sunt mai importanti decat cei mecanici sau hormonali.

In concluzie, pierderea masei osoase este una din probleme serioase intalnite in cazul pacientilor cu leziuni medulare pentru care nu s-a gasit o solutie. Solicitarea mecanica si activitatea musculara indusa prin FES va reduce, dar nu va preveni complet pierderea masei osoase in leziunile acute la nivelul maduvei spinarii. Alendronatul bisfosfonat previne pierderea masei osoase in leziunile medulare acute si poate chiar reda densitatea minerala a oaselor in cazul leziunile medulare acute, insa este posibil sa nu normalizeze rezistenta oaselor. Totusi, o combinatie de solicitare mecanica, activitatea musculara indusa prin FES si alendronat, ar putea fi necesara pentru a reda densitatea minerala si rezistenta osoasa la pacientii cu leziuni ale maduvei spinarii.

Proceduri medicale reversibile

De obicei terapiile chirurgicale sunt aplicate pentru a imbunatatii functia si pentru a creste gradul de independenta al pacientilor cu leziuni medulare. Acestea includ transferuri de tendoane pentru maini, procedura Mitrofanoff si citoplastie de augmentare a vezicii urinare pentru a facilita ingrijirea vezicii, colostomia si sfincteretomia pentru a reduce timpul necesar pentru intretinerea intestinelor si a vezicii. Voi discuta cateva din aceste proceduri din perspectiva reversibilitatii lor. Daca procedura le va permite functionarea cat mai normala, le va asigura independenta sau o calitate mai buna a vietii, oamenii ar trebui sa ia decizia gandindu-se la ceea ce au nevoie acum si sa nu astepte ziua de maine. Insa, trebuie sa inteleaga ca interventiile chirurgicale nu sunt usor reversibile.

Operarea tendonului. Transferurile de tendoane inseamna luarea unei parti din tendonului unu muschi si transferul acelei puteri detinute de muschi unui altuia care este slabit. Este utila in reabilitarea tenodezei sau abilitatii de utilizare a degetelor pentru ridicarea diverselor obiecte, apasare si pentru posibilitatea de hranire. Procedura poate fi utilizata pentru reabilitarea tricepsilor, care blocheaza cotul si permite persoanei in cauza independenta de a misca singura. Desi in teorie transferurile de tendoane sunt reversibile, stiu foarte putin cazuri in care inversarea a fost posibila.

Procedura Mitrofanoff. Creata initial pentru copii cu spina bifida si alte boli care afecteaza functia vezicii urinare, aceasta procedura utilizeaza apendicele ca o conducta catre vezica prin ombilic, permitand pacientilor sa se cateterizeze singuri prin buric. Pentru femeile tetraplegice, este un avantaj deoarece le permite cateterizarea fara a fi nevoite sa se dezbrace si sa se intinda. Chirurgul poate prinde o bucata din intestin de peretele vezicii pentru ca aceasta sa nu se mai contracte, permitandu-le oamenilor sa reduca medicamentele anticolinergice pentru spasticitatea vezicii. Procedura in sine ar trebui sa fie reversibila avand in vedere ca nu interfereaza cu sfincterul vezical deloc.

Colostomia. Colostomia este o procedura in care colonul este conectat direct la o deschizatura in peretele abdominal permitand fecalelor sa iasa direct intr-o punga. Este o binecuvantare pentru pacienti care acorda ore in fiecare dimineata rutinei de golire a intestinelor si pentru cei care sufera de incontinenta fecala. In functie de cum este realizata, aceasta pot fi temporara sau permanenta. Multi pacienti cu astfel de colostomii temporare au putut fi supusi interventiei de inversare.

Sfincterotomia. Multi barbati cu vezica paralizata opteaza pentru o sfincteretomie adica indepartarea sfincterului astfel incat urina sa fie drenata printr-un cateter direct intr-o punga. Operatia este foarte simpla si permite economisirea timpului acordat cateterizarii intermitente. Insa, sfincterotomiile sunt probabil greu de inversat si sunt foarte rar efectuate in practica.

Din aceste proceduri, colostomia si procedura Mitrofanoff ar trebui sa fie reversibile daca chirurgul are grija sa minimizeze indepartarea tesuturilor. Si operatiile la tendoane ar trebuie sa poata fi inversate. Sfincterotomiile pot fi mai putin reversibile desi reparabile in teorie. In cazul in care chirurgul stie ca exista pe viitor dorinta inversarii procedurii, acesta trebuie sa ia precautii in a pastra tesuturile necesare pentru inversare. Acesta este un aspect care trebuie discutat cu chirurgul.

Antrenament locomotor

Oamenii de stiinta stiu de mult ca este posibila antrenarea animalelor cu maduva spinarii sectionata sa mearga, ca antagonistii noradrenergic si serotoninic faciliteaza mersul, si ca maduva spinarii la mamifere este capabila de un nivel ridicat de plasticitate si chiar invatare, in conditiile in care se pun bazele unui antrenament locomotor rational adresat persoanelor cu leziuni medulare. Antrenarea pisicilor cu maduva spinarii sectionata pentru 30 de minute pe zi timp de 5 zile pe saptamana imbunatateste capacitatea acestora de a pasi. Muir & Steeves au aratat ca administrarea de influx cutanat fazic la pui, faciliteaza recuperarea functiei locomotorii in cazul leziunilor medulare incomplete. De Leon & CO a aratat ca animalele isi pastreaza functiile de mers si dupa terminarea antrenamentului. Kim & CO au descoperit ca agonisti serotoninici amplifica recuperarea locomotorie la sobolanii care au fost supusi transplanturilor neurale. Desi antrenamentul pe banda nu a avut niciun impact asupra recuperarii functiei locomotorii la sobolani si numai mediul imbogatit a facilitat recuperarea mersului, multi oameni de stiinta au speculat ca antrenamentul pe banda ar imbunatatii functia aparatului locomotor dupa suferirea unei leziuni medulare.

Antrenamentul pe banda imbunatateste mersul la pacientii care au suferit leziuni medulare. Wernig & Muller au fost primii care au raportat in 1992 faptul ca antrenamentul pe banda a redat mersul pacientilor cu leziuni medulare cronice. Pana in 1995, Wernig & CO au antrenat 89 oameni, din care 44 cu leziuni medulare cronice incomplete. Cei 44 de subiecti care sufereau de leziuni medulare cronice s-au antrenat timp de 3-20 de la jumatate de an pana la 18 ani dupa instalarea leziunii si 33 le era imposibil sa mearga sau stea in picioare neasistati inainte de antrenament. La finalul antrenamentului, 25 din cei 33 (75%) care la inceput erau dependenti de scaunul de rotile au putut merge independent, 7 si-au ameliorat conditia dar tot aveau nevoi de ajutor, iar unul dintre ei nu a suferit nicio schimbare. Numai 6 din cei 44 de oameni au putut urca scarile inainte de terapie, insa dupa antrenament 34 dintre ei puteau face acest lucru. In 1998, Wernig & CO au raportat ca 31 din 35 de subiecti si-au mentinut functia imbunatatita a aparatului locomotor, 3 au demonstrat o imbunatatire continua si unul si-a pierdut functia.

Dietz & CO au descoperit la fel in 1995 faptul ca mersul pe banda cu stimulare electromiografica modulata, similar subiectilor sanatosi, cu exceptia activitatii in gastrocnemius (principalul muschi antigravitate pe durata pasirii) era semnificativ mai putin realizabil. Dobkin & CO au studiat efectele antrenamentului aparatului locomotor sustinut pe pacientii cu leziuni medulare complete si incomplete si au aratat ca un input la nivel senzorial asociat cu miscarea ritmica poate imbunatati capacitatea circuitelor neurale lombosacrale si poate contribui la activitatea de pasire. Behrman & Harkema au demonstrat ca antrenamentul la banda a imbunatatit abilitatea oamenilor de a executa pasi, iar antrenamentul fie a facilitat mersul fie a imbunatatit mersul deasupra planului.

In baza studiilor de mai sus, Institutul National de Sanatate din SUA a comandat un studiu multi-centru pentru a evalua antrenamentul locomotor pe banda. Dobkins & CO a comparat mersul pe banda cu greutate sustinuta si mersul deasupra planului dupa leziuni medulare incomplete. In cazul a 146 de subiecti recrutati in 6 centre regionale la 8 saptamani de la leziune, toti au inregistrat un scor FIM mai mic de 4 si au fost distribuiti aleatoriu la antrenament pe banda sau mers deasupra planului. La 6 luni, ambele grupe au aratat imbunatatiri semnificative: 35% din ASIA B, 92% din ASIA C, si toti subiectii din ASIA D au mers independent. NU exista nicio diferenta intre cele doua tratamente.

Stimularea maduvei spinarii

Multi oameni de stiinta au speculat ca oamenii au un sistem central de generare a miscarilor localizat in maduva spinarii si au propus stimularea maduvei spinarii pentru activarea locomotiei. Hadi & CO au aratat ca deconstructia interneuronilor la nivel L2 produce pierdea indelungata a capacitatii de mers in cazul sobolanilor, sugerand astfel ca aici poate fi localizat CPG-ul. Ribotta & CO au demonstrat ca transplatarea de "celule loecus coreulus" pentru a produce inervarea segmentului L1-L2 de la nivelul maduvei spinarii a redat sobolanilor posibilitatea de efectuare a unor anumite miscari. Agonistul serotoninic 8-OH-DPAT induce miscari locomotorii la soarecii cu maduva spinarii sectionata in partea toracica inferioara. Yakovenko & CO au aratat ca stimularea intraspinala a sobolanilor cu maduva spinarii sectionata a marit semnificativ gama de miscari.

Dimitrijevic & CO au documentat existenta unui sistem central de generarea a miscarilor si a aratat ca stimularea acestui centru imbunatateste mersul in cazul pacientilor cu leziuni medulare. Centrul poate fi stimulat cu electrozi epidurali plasati deasupra segmentului L2. Stimularea initiaza extensia membrelor inferioare si poate produce miscari asemanatoare pasilor in cazul subiectilor cu leziuni medulare complete. In ambele cazuri de leziuni medulare, si anume, complete si incomplete, reorganizarea circuitelor de la nivelul maduvei spinarii produce mecanisme alternative de control locomotor si motor. In 2007, Mianssian & CO au descoperit ca circuitele din maduva spinarii pot fi activate prin stimulare tonica extrinseca pentru a genera activitate asemanatoare celei locomotorii. Aplicarea din timp a terapiilor de FES si stimulare CPG pot fi utile in prevenirea atrofierii muschilor si neuronilor datorita imposibilitatii de utilizare a acestora.

Stimularea CPG ajuta la antrenamentul aparatului locomotor. Barriere & CO au clarificat rolul important pe care il detine sistemul central de generare al miscarilor in recuperarea locomotiei voluntare. Herman & CO au aratat cum stimularea epidurala la nivelul T10/T12 a sistemului central de generare al miscarilor la oameni, faciliteaza recuperarea mersului la pacientii cu leziuni medulare cronice, imbunatatind viteza de mers si rezistenta in timp, ce reduce senzatia de efort depusa de subiect. In special, Carhart & CO au descris cazul unui pacient cu tetraplegie cronica incompleta in care terapia de sustinere partiala a greutatii a fost insuficienta pentru o deplasare functionala. Insa, stimularea la nivelul T10/T12 nu numai ca a dus la imbunatatirea mersului pe banda dar chiar a facilitat transferul acestor mici succese la mersul pe plan. La inceput, participantul a raportat o reducere a efortului pentru mersul deasupra planului de la 8/10 la 3/10 (scara Borg) si de asemenea si-a putut dubla viteza de mers la 0.35 m/sec si distanta la 325 m.

Stimularea maduvei spinarii faciliteaza mersul nu prin activarea directa a neuronilor care controleaza mersul ci prin coborarea pragului de activare a mersului, iar recrutarea muschilor suplimentari e posibil sa nu se afle sub control voluntar. Stimularea nu numai ca sporeste eficienta si viteza de mers dar reduce atat efortul perceput cat si cel real necesar pentru mers, inclusiv utilizarea energiei metabolice pe durata mersului. Studii recente sugereaza ca electrozii nici nu trebuie sa fie plasati la nivel epidural, deoarece pot activa maduva spinarii chiar atunci cand sunt plasati pe pielea care acopera coloana lombara. Se atrage atentia asupra faptului ca stimularea auditorie ritmica are efecte puternice asupra cadentei pasilor, viteza si marimea pasului la pacientii cu leziuni medulare incomplete.

Plasticitate

Peste jumatate din creierul nostru este dedicat procesarii semnalelor senzoriale si motorii care pleaca dinspre sau inspre maduva spinarii. Ce se intampla cu portiunile creierului care nu mai primesc si nu mai au loc unde sa trimita comenzi? Primele studii intreprinse de Goldberger & CO au aratat ca neuronii locali incearca sa acopere spatiile sinaptice acum goale de axonii afectati. In functie de "noii axoni", neuronul poate fi suprimat sau hiper-excitat.

Jain & CO au descoperit noi conexiuni cerebrale la maimutele adulte dupa sectionarea coloanei dorsale, unde eferentii faciali din nervul trigeminal au crescut in nucleul cuneat, raspandindu-se peste regiunea faciala inspre zona mainii a cortexului somatosenzorial. Kaas & CO au raportat ca degradarea eferentilor senzoriali din maduva spinarii in zona dorsala, fac ca partile aferente cortexului somato-senzorial primar, sa fie insensibile la stimularea tactila si duc la inadaptarea circuitelor neuronale, inclusiv la hiperalgezie. Daca sunt prezenti anumiti eferenti ai coloanei dorsale, acestia vor activa portiuni mai mari ale cortexului somato-senzorial.

Tractul corticospinal (care leaga direct cortexul de maduva spinarii) se reorganizeaza dupa aparitia unei leziuni medulare. Imagistic, tensorul de difuzie indica degenerare progresiva si aparitia unor germeni de fibre sanatosi in tractul corticospinal. Potentialul cortico-spinal au indicat noi cai de conexiune cu muschi rostrali (deasupra) catre leziunea medulara, iar stimularea cailor ramase, produce raspunsuri motorii exagerate. Hayes & CO au utilizat stimulare transcraniala magnetica pentru a fortifica reflexele in cazul pacientilor cu leziuni medulare.

Maduva spinarii din proximitatea leziuni se reorganizeaza si aceasta. RMN-ul functional aplicat pe sobolani dupa leziuni toracice ale maduvei spinarii, indica existenta unor mici stimuli senzoriali care in mod normal nu ar activa maduva spinarii, insa pot activa neuronii din partea imediat inferioara dorsala a maduvei spinarii. Pacientii manifesta tresariri exagerate ale muschilor din apropierea leziunii. Potentialele evocate motorii ale mainii la pacientii cu leziuni medulare toracice complete, au timpii de transmitere centrala mai lungi.

Maduva spinarii pozitionata sub leziune se schimba si aceasta. Cu exceptia pierderilor de motoneuroni si a leziunilor secundare din maduva spinarii, circuitele din maduva spinarii aflata sub nivelul leziunii, adesea manifesta inhibitie recurenta progresiva dupa instalarea leziunii. Konya & CO au descoperit ca proliferarea de celule stem neurale endogene creste imunoreactivitatea serotoninei si a sinaptofizinei, si favorizeaza cresterea neuritelor dupa anastomoza nervilor functionali cu nervii distali. Degradarea nervilor periferici induce o mai mare reorganizare a circuitelor spinale sub nivelul leziunii.

Creierul si maduva spinarii, sub si deasupra nivelului leziunii, sunt plastice si se reorganizeaza dupa o leziune adesea ca raspuns la o gama variata de stimuli. Exercitiile si alte activitati la nivelul creierului dar si ale maduvei spinarii, au toate sansele sa afecteze atat creierul cat si maduva spinarii dupa instalarea leziunii, si sa duca inclusiv la spasticitate si durere neuropatica. Un procent mare din recuperarile functiei locomotorii si a altor functii au loc datorita reorganizarii si nu a regenerarii.

Educatia

Multe studii indica ca unul dintre cei mai buni indicatori ai calitatii vietii dupa aparitia leziunii medulare, este nivelul de educatie. Conform Smith & CO, nivele mai ridicate educatie au fost asociate cu un procentaj mai scazut de FMD (epuizare mentala frecventa), FDS (simptome depresive frecvente), si o calitate a sanatatii mai ridicata sau mai slaba in cazul veteranilor din SUA care sufera de leziuni medulare. Un nivel de educatie ridicat in Statele Unite, este asociat cu un grad ridicat de utilizate a internetului si o mai buna calitate a vietii. In Canada, indivizii cu o educatie formala complexa au aratat un mai bun standard de viata. De asemenea, educatia prezice coeficientii de calitate a vietii in Europa. Dar exista si alte motive care sa stimuleze educatia.

Intelegerea mecanismelor si a tratamentelor aplicabile leziunilor medulare este esentiala pentru deciziile informate privind terapiile. In urmatorii ani, exista toate sansele ca multe terapii sa ajute pacientii care sufera de leziuni medulare. Insa nu toate terapiile vor fi potrivite pentru toti pacientii. Oamenii trebuie sa devina experti in leziunile medulare si tratamente. Nu numai ca oamenii se vor putea ajuta pe ei insisi, dar chiar vor putea sustine remediile intelegandu-si nevoile. Exista o multime de lucruri care trebuie invatate si este recomandat sa incepeti sa invatati din timp.

Primul pas este invatarea anatomiei si fiziologiei maduvei spinarii. Ar fi util pentru oameni sa cunoasca dermatomii si categoriile de muschi, sa cunoasca maniera in care semnalele sunt transmise la maduva spinarii si cum diferite senzatii sunt reprezentate in tractele spinale. Pe langa beneficiul de a ajuta oamenii in evaluarea progresului, le va permite acestora sa inteleaga medicii si sa comunice cu acestia.

Cel de-al doilea pas este intelegerea pato-fiziologiei leziunii la nivelul maduvei spinarii. De exemplu, ar fi util oamenilor sa inteleaga mecanismele spasticitatii si dureri neuropatice, care duce la siringomielie si disreflexie autonoma. Majoritatea oamenilor nu stiu de ce leziunile medulare cauzeaza aceste probleme.

Cel de-al treilea pas este sa se informeze asupra a ce trebuie facut pentru restabilirea functiei. De exemplu, este importanta intelegerea regenerarii. O prejudecata este aceea ca fibrele nervoase din maduva spinarii sau axonii sunt ca niste fire si ca tot ceea ce trebuie sa faca este sa reconecteze firele. Axonii sunt partii vii ale neuronilor. Cand axonii sunt afectati partea care a fost separata de celula moare. Regenerarea inseamna regenerarea axonilor pe conexiunile originale.

Este important sa ne informam cu privire la ultimele progrese in terapiile pentru leziunile de la nivelul maduvei spinarii deoarece intelegerea acestor tratamente este avanseaza rapid. Celulele stem sunt ultimul curent si este important sa cunoastem ce pot si ce nu pot face. Doar celulele nu pot facilita regenerarea si inlocuirea neuronilor. Acestea trebuie sa fie aplicate in combinatie cu factori de crestere, blocanti care inhiba cresterea si alte tratamente precum si exercitii repetitive pentru a inversa efectul cauzat de imposibilitatea de utilizare.

Educatia este cel mai bun garant al vindecarii. Daca nu cunosti anatomia normala si fiziologia, nu intelegi pato-fiziologia si ce anume trebuie sa sa faca pentru a reda functia si, daca nu esti la curent cu ultimele informatii referitoare la terapii, atunci depinzi de cunostintele si intelegerea altora. Nu trebuie sa cunosti si sa stii tot, dar cu cat stii mai mult, cu atat cresc sansele de a lua cea mai buna decizie.

Recapitulare si concluzii

Ce trebuie sa faca o persoana pentru a fi pregatita de urmarea unui tratament? Mai intai oamenii trebuie sa previna si sa inverseze atrofierea muschilor si a oaselor. In al doilea rand, ar trebuie sa evite proceduri chirurgicale ireversibile. In al treilea rand, antrenamentul functiei locomotoare poate reda mersul, mai ales in cazul leziunilor incomplete. In al patrulea rand, stimularea maduvei spinarii poate ajuta la antrenamentului functiei locomotorii. In al cincilea rand, creierul si maduva spinarii se reorganizeaza dupa leziuni. In cele din urma, educatia este importanta nu numai pentru ca aceasta imbunatateste calitatea vietii, dar oamenii au nevoie sa isi inteleaga afectiunile si terapiile de care dispun pentru a lua decizii informate.

Spasticitatea previne atrofierea muschilor. Este un exercitiu gratis si pacientii ar trebui sa evite luarea e medicamente anti-spasticitate. Stimularea electrica (FES) poate inversa atrofia. In mod normal, stimularea suprafetei depinde de inervarea muschilor pentru a activa muschii mai adanci. Stimularea la intensitati inalte este necesara pentru a activa muschii adanci si pentru a inversa atrofierea muschilor denervati.

Osteoporoza sau pierderea masei osoase se instaleaza dupa leziunile medulare. Pierderea masei osoase are loc in principal in partile corpului care sunt paralizate. Restabilirea stresului mecanic asupra oaselor, adica statul in picioare, nu este suficient pentru recastigarea masei osoase. Studii clinice recente sugereaza ca alendronatul bisfosfonat previne pierderea de calciu din oase dar nu este inca clar daca poate reda forta oaselor. Incarcatura mecanica si stimularea electrica a activitatilor musculare ar trebui combinata cu stresul mecanic pentru reconstruirea masei osoase.

Anumite proceduri chirurgicale pot imbunatatii calitatea vietii. De exemplu, transferul de tendon poate reda functia mainii si a bratului, in timp ce lungirea tendonului, poate reduce nevoia pentru medicatia anti-spastica. Procedura Mitrofanoff permite oamenilor sa se cateterizeze prin buric. In combinatie cu augmentarea, reduce nevoia de medicamente pentru a preveni spasmele vezicii urinare. O colostomie sau sfincterectomie poate reduce timpul si efortul pentru nevoile intestinale zilnice. Insa, trebuie sa se inteleaga si faptul ca aceste proceduri nu sunt usor reversibile si aceste aspecte trebuie discutate cu medicii chirurgi.

Antrenamentul poate fi benefic, chiar si la pacientii cu leziuni medulare incomplete grave care nu au mers ani la rand dupa aparitia leziunii. Un studiu clinic recent a demonstrat ca antrenamentul la banda si mersul deasupra planului, au efecte similare benefice, redand posibilitatea de deplasare neasistata in peste 90% din cazuri, in primul an de la suferirea leziunii medulare. Mersul este programat in maduva spinarii si pentru initierea mersului este nevoie de un procent mic de axoni. Stimularea maduvei spinarii poate reduce efortul, creste viteza si mari eficienta mersului.

Creierul si maduva spinarii se reorganizeaza mult dupa o leziune medulara. Spasticitatea, spasmele si durerea neuropatica sunt un rezultat al reorganizarii. Exercitiul si antrenamentul pot reduce sau ameliora spasticitatea sau durerea neuropatica. Nu in ultimul rand, educatia este importanta nu numai pentru ca poate fi cel mai bun indicator al calitatii vietii dupa instalarea leziunii la nivelul maduvei spinarii, dar si pentru ca oamenii trebuie sa invete cat mai mult despre boala lor si tratamentele care ii pot ajuta.

de Wise Young, Ph.D., M.D., Rutgers University
W. M Keck Center for Collaborative Neuroscience
604 Allison Road, Piscataway, NJ 08854-8082

Sursa: Wise Young

Articol tradus pentru ProStemCell.ro de Loredana Galea, traducator autorizat

Nota editorului: Acest articol nu este destinat sa ofere sfaturi medicale, diagnostic sau tratament.

Adauga comentariu